Ό,τι ακριβές αντίγραφο αντιπεφωνημένο από το στα χέρια μου πρώτο απόγραφο εκτελεστό τ... υπ’ αριθμόν [αριθμός τίτλου] / [έτος τίτλου] [είδος τίτλου] του [δικαστήριο], το οποίο και επικυρώνω νόμιμα και αυτό που με τη ρητή επιφύλαξη παντός νομίμου δικαιώματός μου, αρμόδιος δικαστικός Επιμελητής εντέλλεται να επιδώσει νόμιμα προς (α) τ... [ονοματεπώνυμο καθ' ου] του [πατρώνυμο], κάτοικο [πόλη], [διεύθυνση], (β) τ... [ονοματεπώνυμο καθ' ου] του [πατρώνυμο], κάτοικο [πόλη], [διεύθυνση], (γ) τ... [ονοματεπώνυμο καθ' ου] του [πατρώνυμο], κάτοικο [πόλη], [διεύθυνση], για να λάβ... γνώση και για τις νόμιμες συνέπειες, επιτασσομεν... άμα όπως μ... καταβάλ... νομίμως και εμπροθέσμως [αν οι καθ' ων είναι περισσότεροι, προσθέτουμε τη φράση "αλληλεγγύως και εις ολόκληρον έκαστος"]: (α) για επιδικασθέν κεφάλαιο το ποσόν των [ολογράφως] ευρώ ([αριθμητικά] €), (β) για τόκους υπερημερίας του κεφαλαίου τούτου από την επόμενη της [δήλη ημέρα] μέχρι σήμερα, [ημερομηνία συντάξεως επιταγής], το συνολικό ποσόν των [ολογράφως] ευρώ ([αριθμητικά] €), (γ) για επιδικασθείσα δικαστική δαπάνη το ποσόν των [ολογράφως] ευρώ ([αριθμητικά] €), (δ) για έξοδα αντιγράφου και σύνταξη παρούσης επιταγής προς πληρωμή το ποσόν [ολογράφως] ευρώ ([αριθμητικά] €) και (ε) για δαπάνη επιδόσεως το ποσόν των [ολογράφως] ευρώ ([αριθμητικά] €), ήτοι εν συνόλω το ποσόν των [ολογράφως] ευρώ ([αριθμητικά] €) και όλο το ποσόν αυτό, πλην του κονδυλίου των τόκων, νομιμοτόκως από την επίδοση της παρούσης μέχρις πλήρους εξοφλήσεως, αλλιώς σε περίπτωση αρνήσεως ή αδυναμίας προς εξόφληση θα εκτελεσθεί αναγκαστικά η παρούσα, οπότε και θα προστεθεί το ποσόν των [ολογράφως] ευρώ ([αριθμητικά] €) για σχετική εντολή προς εκτέλεση προς τον αρμόδιο δικαστικό επιμελητή.
Αντίκλητο και πληρεξούσιο δικηγόρο ως και δεκτικό καταβολής του ως άνω ποσού διορίζ...... με την παρούσα τον [ονοματεπώνυμο] του [πατρώνυμο], δικηγόρο [πόλη], κάτοικο [πόλη], [διεύθυνση], τηλ. [τηλέφωνο], κιν. [κινητό τηλέφωνο]. Επικολλάται ένσημο του Ε.Τ.Α.Α. - Τ.Υ.Δ.Α-Π.Δ.Α. ποσού 1,15 € [αν οι καθ' ων είναι περισσότεροι, προσθέτουμε τη φράση "στην απευθυνόμενη στον πρώτο των καθ' ων"], καθώς και επικυρώσημο ποσού 2,00 €.
Κατεβάστε το υπόδειγμα σε μορφή Word